ADR Mediazione Facile

Inserimento di una domanda di mediazione
DOMANDA DI MEDIAZIONE SINGOLA
Compilare i campi sottostanti inserendo la maggior parte delle informazioni a propria disposizione, in modo da velocizzare l'iter di istruzione del procedimento. I campi verdi sono obbligatori.

SEZIONE 1 - PARTE PROPONENTE
Tipo anagrafica
Cognome Ragione Sociale Nome
nato/a il Sesso M   F
Luogo di nascita (compilare i campi per la creazione automatica del codice fiscale)
Stato
Regione Comune
Codice Fiscale Partita IVA
residente in con sede in CAP
Città Provincia
Telefono Fax Cellulare
Email PEC
Web
Rappresentato da
(Da compilare nel caso in cui la domanda venga presentata da una società o altro soggetto collettivo, oppure se la parte intende farsi rappresentare da un terzo)

Cognome Nome
Codice Fiscale
Telefono
Email PEC
Documento di riconoscimento

Cognome Nome
nato/a il Sesso M   F
Luogo di nascita (compilare i campi per la creazione automatica del codice fiscale)
Stato
Regione Comune
Codice Fiscale Partita IVA
residente in CAP
Città Provincia
Telefono Fax Cellulare
Email PEC
Web
La parte è assistita da un difensore (Professionista o Studio Associato)?  No Si'

Cognome Nome
nato/a il Sesso M   F
Collaboratore di riferimento
Email collaboratore
Luogo di nascita (compilare i campi per la creazione automatica del codice fiscale)
Stato
Regione Comune
Codice Fiscale Partita IVA
con studio in CAP
Città Provincia
Telefono Fax Cellulare
Email PEC
Web

ALTRE PARTI PROPONENTI

SEZIONE 2 - PARTE INVITATA
Tipo anagrafica
Cognome Ragione Sociale Nome
nato/a il Sesso M   F
Luogo di nascita (compilare i campi per la creazione automatica del codice fiscale)
Stato
Regione Comune
Codice Fiscale Partita IVA
residente in con sede in CAP
Città Provincia
Telefono Fax Cellulare
Email PEC
Web
Rappresentato da
(Da compilare nel caso in cui la domanda venga presentata da una società o altro soggetto collettivo, oppure se la parte intende farsi rappresentare da un terzo)

Cognome Nome
Codice Fiscale
Telefono
Email PEC
Documento di riconoscimento

Cognome Nome
nato/a il Sesso M   F
Luogo di nascita (compilare i campi per la creazione automatica del codice fiscale)
Stato
Regione Comune
Codice Fiscale Partita IVA
residente in CAP
Città Provincia
Telefono Fax Cellulare
Email PEC
Web
La parte è assistita da un difensore (Professionista o Studio Associato)?  No Si'

Cognome Nome
nato/a il Sesso M   F
Collaboratore di riferimento
Email collaboratore
Luogo di nascita (compilare i campi per la creazione automatica del codice fiscale)
Stato
Regione Comune
Codice Fiscale Partita IVA
con studio in CAP
Città Provincia
Telefono Fax Cellulare
Email PEC
Web

ALTRE PARTI INVITATE

SEZIONE 3 - MATERIA
Categoria della mediazione:
Volontaria
Come da invito del giudice
Come condizione di procedibilità
Come clausola contrattuale
Come condizione di procedibilità e Come clausola contrattuale

In materia di:

Ci si riferisce ad un sinistro che coinvolge veicoli o natanti?  No Si'

Tipologia sinistro  Data del sinistro
Numero del sinistro  Eventuale acconto incassato €
Targhe ed eventuali altri veicoli coinvolti nel sinistro

SEZIONE 4 - OGGETTO, VALORE, RAGIONI DELLA PRETESA
Descrizione dei fatti oggetto di controversia
Il valore indicativo della controversia è di €

Oggetto e ragioni della pretesa

SEZIONE 5 - MEDIATORE
La parte proponente
Rimette la scelta del mediatore al Garante di ADR Mediazione Facile.
Suggerisce uno dei seguenti Mediatori (solo in caso di mediazione congiunta)

SEZIONE 6 - SEDE DELL'ORGANISMO CHE SEGUIRA' LA MEDIAZIONE E PREFERENZE
Tipologia di mediazione preferita:

Sede preferita:

Indicare tre date preferite per il primo incontro

SEZIONE ALLEGATI
Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti:
È obbligatorio allegare la fotocopia del pagamento (bonifico, carta di credito, PayPal o altre forme), carta d'indentità e codice fiscale (fronte e retro), e procura. La dimensione massima dei file allegati è di 25MB
Se possessori di un codice interno inserirlo qui.

Codice (facoltativo)


Completare il controllo di sicurezza: